По роду деятельности мне иногда приходится писать о такой специфической отрасли, как медицинская. После этого случается слышать упреки — ты, мол, не медик, поэтому в вопросах здравоохранения не можешь разбираться и все правильно там понимать. Проблемами медицинских реформ должны заниматься профессионалы.
 
Так они ими до сих пор и занимались — как вам результат?..
 
«Война — слишком серьезное дело, чтобы доверять ее военным», сказал как-то Шарль Морис Талейран. Мне кажется, что здравоохранение тоже дело достаточно серьезное, чтобы доверять его медикам.
 
ИМХО, будет еще хуже, если этими проблемами станут заниматься только специалисты по части бухгалтерии и финансов...
 

Медицина — для врачей или для больных?
 
Сначала немножко нашей недавней истории. Как все еще, наверно, помнят, в 90-х у нас реформировали все. Часть этого «всего» в реформах, безусловно, нуждалась, часть переделывали, руководствуясь революционным сознанием и принципом — «пусть хуже, лишь бы иначе»...
 
Иначе — это, конечно, не «как в совке», а «как у них». У благополучных западных, рыночных, демократических, в общем — «у цивилизованных». Поскольку «у цивилизованных» тоже было не совсем одинаково, реформы в разных отраслях зависели от того, в какую страну впервые попадали на экскурсию (пардон — в командировку...), наши славные реформаторы. Увиденное там частенько пытались копировать с энтузиазмом цирковых обезьянок. И с такой же степенью понимания.
 
Не будем наивными: свою (персональную или корпоративную) выгоду реформаторы отнюдь не забывали и это очень важный момент.
 
Отсюда растут ножки, например, латвийской системы семейных врачей со всеми ее странностями и проблемами.
 
В «старых» европейских странах эти системы возникли на основе частных врачебных практик, которые обслуживали избранных, весьма немногочисленных представителей состоятельных классов. В некоторых странах эти практики постепенно, по мере «очеловечивания» общества и роста благосостояния низов, становились все более многочисленными и разветвленными, пока не перешли полностью или частично на бюджетное содержание и не стали напоминать в своем завершенном виде ... ту самую «совковую» медицину. Каковую еще в 60-70-х годах прошлого века «цивилизованные» считали образцом для подражания.
 
В постсоветской Латвии задача стояла, по сути, прямо противоположная: перейти от «медицины для всех» к «медицине для тех, у кого есть деньги». Нормальная «реформа» для «дикого капитализма» в стране «периферийной демократии».
 
Но заявить об этом прямо, конечно, было нельзя, денег ведь у большинства не было, а соблюдать формальность выборов для «периферийной демократии» было необходимо. Если бы реформаторы и их зарубежные советники сразу сказали: в университет — за деньги, к врачу — за деньги, в больницу — за деньги (а РАФ с ВЭФом — на металлолом...), компрадорскую элиту ЛР 2.0 не спас бы и национализм. Даже за минусом мнения неграждан получилась бы, скорее всего, «латышская Белоруссия»...
 
Народ всего этого не особо понимал. Врачи — понимали. Чтобы они не «возникали», реформа, при многих изъянах, тем не менее, давала тем же новоявленным «семейным» (именно для них первоначально был основной «геморрой», спецы оставались на бюджете и для них почти ничего не менялось), довольно жирный кусок. Сложилось влиятельное лобби — от врачей-депутатов сейма до многочисленных корпоративных обществ.
 
В упомянутой Белоруссии получился, ИМХО, не худший вариант в социально-экономическом плане, но я не об этом. Я о том, что в результате этого клубка противоречий, корыстных интересов, умолчаний и обмана ничего путного из «медицинских реформ» получиться не могло. Перечисляемое теперь возмущенными пациентами (очереди, переплата, падение качества первичной диагностики и т.п.) — это еще не все, что могло случиться в нашем здраво, прости господи, охранении. За то, что не случилось, скажите спасибо тем Врачам, которые даже в такой ситуации не превратились окончательно в бизнесменов.
 

Прежде всего — идеология
 
Да-да, я не оговорился. Несмотря на традиционно негативное отношение общества к этому понятию, без идеологии ничего не получится. Потому, что она отвечает на важнейшие вопросы любой акции или программы: для кого и за чей счет? Ведь абсолютное большинство наших т.н. «партий» таковыми на самом деле не являются и их «предвыборные программы» ничего не «программируют» — там нет ответов на вышеприведенные вопросы. А те, кто на самом деле идеологию имеют, предпочитают ее все-таки публично не озвучивать. По разным причинам...
 
Если мы посмотрим на «реформы медицины» с таких позиций, картинка существенно прояснится. Достаточно очевидно, что сохранение даже среднего качества «медицины для всех» периода «застойного социализма» было невозможно в ситуации «дикого капитализма», да еще и латвийского образца, с повальной рукотворной деиндустриализацией и ликвидацией производящего сектора экономики вообще. Тут простого «идеологического хочу» в большинстве случаев недостаточно. Белорусы, которые сохранили социальную медицину, смогли сделать это именно потому, что сохранили реальный сектор экономики. Но потом у Латвии появился доступ к «кошельку» ЕС и это давало возможности реальных реформ.
 
Я вовсе не исключаю благородных порывов некоторых реформаторов, но, с точки зрения идеологии, латвийские медреформы объективно выражали прежде всего и главным образом корпоративные интересы врачебного сообщества, бюджетников вообще и госуправленцев, в частности. И если не выражали, то мало задевали интересы представителей состоятельного частного бизнеса. Остальной социум пользовался частью пришедших в страну вместе «евровозможностями» медицинских достижений и технологий по инерции и из-за неизбежной необходимости элиты все же делиться.
 
Но с началом кризиса пряников сладких на всех стало не хватать. И «хирурги» из МВФ были единодушны — надо резать! Как раз на это время и пришлись первые позывы на «продолжение реформ в медицине». Солвита Аболтиня тогда публично озвучила идею привязать медпомощь к налогам и по неосторожности сболтнула лишнее о ее подоплеке — госслужащие, мол, самые честные налогоплательщики в бюджет и им обидно... Прямая, как ружейный ствол, социально-классовая позиция, если что. Тот факт, что под яркой прической этой госпожи отсутствует понимание происхожения госуправленческих зарплат (уплата налогов с них напоминает регенерацию мочи на космическом корабле...), ничего в этой позиции не меняет.
 
А так идея конгениальна: мало того, что может добавить денежек на финансирование медицины без передела других статей бюджета и без наведения порядка в их использвании, так еще и прижмет не платящих налоги!
 

Проблемы «союза Гиппократа и СГД»
 
Проблема реформаторов в том, что эти различные варианты «лечения через СГД» задевают корпоративные и сословные интересы внутри самих латвийских элит.
 
Семейные врачи против. Хотя бы потому, что знают — если у них отнимут гастарбайтеров, то их доходы упадут. Упадут в Риге, а в провинции они не упадут, а просто рухнут — там дай бог, чтобы половина из числящихся реально находились бы среди родных осин, а не в Англиях-Норвегиях.
 
Самоуправления против, потому что вариант привязки к подоходному отнимает деньги у них. А им деньги очень нужны! Вот, например, как их можно потратить: http://ru.tavasardze.lv/goskontrol-v-elgave-za-schet-gorozhan-pokupali-duxi-bele-i-alkogol/
 
Некоторые политики менжуются: попытка точно учесть пациентов приведет к появлению реальных цифр отъезда населения и безработицы среди оставшихся. А как им с такими достижениями идти на следующие выборы? Да и ряд еврофондов завязаны на численность населения, а мифические 2,2 млн. и реальные 1,7 млн — это большая разница.
 
Некоторые врачи и экономисты против. Потому, например, что явно дешевле оплачивать врачебный прием неплательщика и даже компенсировать ему дешевенькие таблетки «от сердца», чем лечить инфаркт и инсульт. Ведь увозить на скорой в реанимацию и там «вытаскивать», не глядя в файлы СГД, реформаторы все же обещают. Или это пока?..
 
Пациенты тоже против. Ну, этих-то убогих никто и спрашивать не собирается, правда?..
 
Хотя набирается их немало:
 
— не снявшиеся с регистрации гастарбайтеры;
 
— моряки загранплавания и прочие, с «мутными» зарубежными работодателями;
 
— самозанятые, «договорники-гонорарники» соцналога не платящие;
 
— самозанятые, платящие его в недостаточном объеме;
 
— все (ВСЕ!) работающие здесь и все налоги платящие (!), но работающие на неполную ставку и не набирающие «минималку»;
 
— незарегистрированные безработные (домохозяйки, живущие с приусадебных участков селяне и т.д.
 
И если вы думаете, что самозанятые — это всякие там свободные художники-писатели, работающие, не отрываясь от дивана, то ошибаетесь. В нашей благословенной стране в таковые умудрились спихнуть вполне брутальных пролетариев, вроде строителей или водителей грузовиков.
 
«Проблемы у них возникают только в случае увечья и инвалидности — нет пособия по болезни и пенсии по инвалидности (государственные социальные пособия), так как они не заплатили социальные взносы» — объясняет нам г-жа Зайцева. Нет, проблемы у них возникают даже по поводу обычной простуды или сорванной спины, поскольку бюллетень им никто не дает. Теперь им приготовили еще пару, на выбор: между собственным здоровьем и нормальным обеспечением семьи.
 
А чем так провинились латвийские женщины, ведущие домашнее хозяйство и воспитывающие детей, пока муж работает, чтобы их заставлять оплачивать медпомощь по коммерческим расценкам? Ладно у всех перечисленных и так не будет нормальной пенсии и это «их выбор», но лишать медицинской помощи...
 

Профессионализм подвел?
 
Уважаемая Евгения Зайцева, убедительно показав, что:
 
— денег на медицину дают не так уж мало,
— они явно неправильно используются,
— предлагаемая реформа Цирцене экономически неэффективна, морально сомнительна и не приведет к нужным результатам,
 
предлагает, ИМХО, метод не «в лоб», а «по лбу». Пациентам...
 

Посмотрим на ее критические замечания по поводу реформы Цирцене.
 
«Отставленный министр здравоохранения предлагала комплекс из трех мероприятий —
 1) предоставить право на государственную медицинскую помощь только тем, кто платит налоги».
 
Собственно говоря, министр только это и предлагала. В п.2 она произвольно называла свое предложение «госстрахованием», а в п.3 надеялась увеличить расходы на медицину, видимо, исходя из предположения, что собираемость ПНН увеличится.
 
И, кстати, не стоило бы везде писать «...тем, кто платит налоги». Не налогИ, а налог. Один-единственный, у Цирцене — подоходный, у Зайцевой — социальный. А вот, например, НДС, с которого сегодня и оплачивается бюджетная медицина, платят практически все.
 
Почему подоходный не годится? «Причин этому много», пишет г-жа Зайцева, но из перечисленных ею, понятна только одна. «Во-первых, сегодня отсутствует такая система администрирования этого налога. То есть нужны большие затраты на создание компьютерной системы и ее обслуживание».
 
Что касается остальных...
 
Вот например: «В-третьих, есть множество случаев, когда человек, получая доходы, не платит этот налог. Но он платит другие налоги, он легально работает в Латвии, и из-за неуплаты этого налога его нельзя лишать права на медицинское обслуживание.»
 
Из-за этого нельзя, а из-за другого налога можно? А в чем принципиальная разница, не платить ПНН менее незаконно/аморально нежели социальный?..

Однако более всего впечатлило вот это: «В-четвертых, нельзя превращать врачей в налоговых церберов — они должны лечить, а не контролировать уплату налогов».

Странноватая логика: если врач контролирует уплату подоходного — он «цербер», а если социального — гуманнейший преемник Гиппократа...

«Сделать это только с помощью кнута в лице налоговой инспекции нереально. Нужен пряник, и им может стать право на государственное медицинское обслуживание!»
 
Мне этот публицистический оборот представляется не совсем точным. Как раз раньше пытались подманить налогоплательщика пряником: «плати, и у тебя будет так-а-ая большая пенсия!». А еще мы потратим твои налоги на всякие так нужные нам (кому-кому это «нам»?) дела...
 
Теперь выбор может звучать предельно доходчиво: налоги или здоровье! Хорош «пряничек»...
 
А вот спикер недоумевает: «С точки зрения простой логики непонятно, почему чиновники (якобы экономисты) от медицины планируют не 100-процентное использование дорогой аппаратуры, ее простой, простой специалистов и т.д.»
 
Как раз с точки зрения логики экономиста-бухгалтера все очень даже понятно: денег на медицину «сверху» дали столько, сколько осталось от содержания госаппарата (с банкетами в замках и отдыхом в джакузи), затрат на НАТО, «замки света» и прочие жизненно необходимые потребности. Поэтому и создают планы, при которых месячные «квоты» заканчиваются 15-20 числа, а годовые в сентябре. И готовы включить любую аппаратуру и сделать любую операцию тут же, если у пациента есть деньги.
 
Но, дело, конечно, не в наборе стилистических и логических неувязок. Проблема в том, что когда они накладываются друг на друга, вырисовывается довольно неприглядная в этическом плане позиция.

Если главная цель реформ упорядочить ситуацию в медицине путем выделения из уже уплаченных налогов некую часть по типу акциза или целевого фонда, то принципиально не важно с какой статьи общего бюджетного котла. Более того, с НДС если не проще, то справедливее. А вот если главная (да чего там, единственная!) цель — повысить налоговые поступления, а как там будет с медициной, еще неизвестно (дай бог чтобы не стало хуже...), то приходится идти на шантаж больных. И наша экономист любезно подсказывает чиновникам наиболее эффективный метод этого шантажа.
 
Мне, по прочтении ее спича, вспомнился один характерный эпизод из «белых» мемуаров (кажется, Василия Шульгина). Сюжет такой: Гражданская война, офицеры-артиллеристы, служащиее в Красной армии, после кровопролитного боя попадают в плен к белым. Тоскливо объясняются с бывшими сослуживцами — мобилизовали, мол, насильно, служили под угрозой расстрела...
 
Деникинский командир в ярости: ладно, мобилизовали насильно, но что ж ты, сукин сын, управлял огнем так, что мой полк полдня голову поднять не мог?!
 
Артиллерист смущенно разводит руками — «профессионализм подвел...»
 
ИМХО, независимым экономистам тоже не мешало бы думать, как может быть использован их профессионализм. Тем более, что расстрелом вроде бы никто не грозит...
 


P.S. Ваш автор активно участвовал в дискуссиях по поводу спичей на обсуждаемую тему, возражения по одному из которых решил изложить более пространно.
 
Поэтому, во избежание повторения, некоторые аргументы и конкретные предложения в даном спиче не приводятся.
 
Также, во избежание «хождения по кругу» со стороны возможных оппонентов, автор напоминает, что:
 
— он в курсе того, что «бесплатной медицины не бывает»;
— он не хочет, чтобы врачи «были нищими»;
— он даже не идеализирует безоглядно советскую медицину...
 
Вместе с тем, автор не согласен с теми, кто пытается доказать, что существуют только две медицинские системы: «совковая» («неправильная») и «все персонально за деньги/за налоги» («правильная»). Хотя бы потому, что вариантов намного больше. Поскольку в данной сфере автор является вопиюще непрофессиональным, он вынужден сослаться на экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (S.Hakansson, В.Majnoni, D'Intignano, G.H.Mooney, J.L.Roberts, G.L.Stoddart, K.S.Johansen, H.Zollner), предложившими классификацию, по которой различается три первичных типа систем здравоохранения:

1 — государственная, или система Бевериджа;
2 — система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка;
3 — негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения.


Обычно большинство авторов выделяют следующие модели:

1) универсалистская (модель Бевериджа),

2) социального страхования (модель Бисмарка),

3) «южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия),

4) институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель»,

5) либеральная (остаточного социального обеспечения),

6) консервативная корпоративная (Япония),

7) латиноамериканская,

8) системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии,

9) системы здравоохранения стран с переходной экономикой.
 
Если у оппонентов все же будут принципиальные возражения по классификации, то просьба обращаться непосредственно к указанным товарищам из ВОЗ, автор спича за них отдуваться не может.